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Mon fils me demandait dimanche dernier de relire sa rédaction pour voir s’il n’y avait pas de faute. J’y découvris plus de 5 erreurs, la plupart d’inattention car il les rectifia toutes très rapidement. Mon fils recopia ensuite son texte et me demanda de jeter un dernier coup d’oeil. Je lui fis remarquer qu’il aurait pu faire plus attention car il y avait encore deux erreurs. Il me répondit qu’il n’avait fait que recopier et que ces fautes n’avaient pas été corrigées lors de ma première lecture. Ainsi, les erreurs qu’il avait commises m’étaient maintenant attribuées !

La santé, comme toute activité, est associée à des erreurs. Chaque professionnel, même s’il fait le maximum pour les prévenir, sait qu’il n’est infaillible et qu’il peut se tromper. Heureusement, toute une nouvelle discipline s’est développée autour de la prévention des erreurs. Leur recensement d’abord, qui permet de les repérer, ensuite, leur analyse, qui permet d’en identifier l’origine, et enfin, les systèmes de prévention qui permettent d’éviter qu’elles ne se produisent. Il est possible, de façon schématique et non exhaustive, d’identifier trois grands groupes d’actions de prévention : l’augmentation des connaissances, la modification des processus de production et enfin, l’approche humaine de l’erreur.

Disposer des connaissances suffisantes pour être en mesure de réaliser son travail d’une façon appropriée est à la base de tout système de prévention. Un manque de compétence est évidemment source d’erreur, sans que le professionnel en ait nécessairement conscience. Une personne peut ne pas connaître des règles d’hygiène ou ne pas savoir les principes d’une bonne antibiothérapie etc. Il est donc important de veiller à acquérir les connaissances suffisantes à l’exercice de son métier. L’accès, heureusement, est aujourd’hui relativement facile à travers les programmes de formation, les congrès, les revues professionnels, Internet etc.

Le deuxième mécanisme de prévention s’intéresse plus particulièrement à la mécanique qui conduit à l’erreur, qu’elle soit causée directement ou non par le professionnel. Il analyse le déroulement d’une activité pour identifier les sources éventuelles d’erreur. L’action consiste ensuite à modifier ce déroulement, soit directement ou indirectement. Par exemple, deux produits rangés dans une pharmacie de service avec deux dosages différents, l’un étant potentiellement dangereux, seront rangés dans deux armoires différentes pour éviter toute confusion. De nombreuses approches autour des processus se développent et sont mises en place à tout niveau du système de santé.

Enfin, le troisième groupe d’actions de prévention s’intéresse à la composante humaine de l’erreur. Il se base sur l’observation que de nombreuses erreurs surviennent dans un environnement en principe sécurisé avec des personnes ayant les compétences adaptées. La responsabilité est souvent celle d’un groupe plutôt que d’un seul professionnel, pour la plupart du fait de défaillances dans la communication. Les actions de prévention visent à modifier la culture, pour renforcer la notion de sécurité mais elles sont encore peu fréquentes car leur impact est difficilement objectivable.

Malgré toutes ces actions, les erreurs continuent à survenir. On voit même parfois revenir des erreurs que l’on croyait avoir disparu. Faisons-nous fausse route ? Certainement pas car la sécurité s’est considérablement accrue dans les soins mais par contre, me semble-t-il, nous avons tendance à privilégier les deux premiers mécanismes de prévention, la connaissance et la réorganisation des processus de soins, au détriment du troisième. Il en résulte sans doute une trop grande confiance dans nos systèmes de sécurité, conduisant à une relative déresponsabilisation de chacun d’entre nous. Alors, nous ne prêtons peut être plus suffisamment attention, un peu comme mon fils me reprochant de ne pas avoir vérifié avec suffisamment d’attention ses fautes d’orthographe.